邓宇阳急性非ST段抬高型心肌梗死GPI应 [复制链接]

病例资料

　　患者，男性，49岁，因“发作性胸闷、气短4年，加重伴胸痛16小时”于年5月29日来院就诊。患者自述4年前无明显诱因出现发作性胸闷、气短，每次5min左右即可缓解，未予重视，期间共发作2～3次。年5月29日早8∶00左右，患者无明显诱因突发胸痛，向下颌及背部放射，伴咽部紧缩感，持续约15min后症状缓解，此后上述症状间断发作，医院未明确诊断，为进一步诊治前来我院，急诊拟“急性非ST抬高型心肌梗死”收入我科。既往吸烟史20年，每日20支，否认高血压、糖尿病、脑血管疾病、消化道溃疡等疾病病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种随当地进行。

　　实验室检查CKMB：93.0U/L↑，CK：.0U/L↑，TNT：0.ng/mL↑，心电图未见明显改变，初步诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅰ级（Killp分级）”。GRACE评分分，院内死亡率约1.6％～2.1％。

诊治过程

　　入院后积极行相关检查，给予替罗非班（艾卡特?）10μg/kg，3min内给完，而后以5mL/h维持，另给予阿司匹林mgqd＋替格瑞洛90mgbid＋低分子肝素40mgbidih，辅以胃粘膜保护剂治疗。鉴于患者胸痛症状典型，心肌酶明显升高，入科后反复发作胸痛，拟急诊行冠脉造影检查。

　　患者冠状动脉造影示LM正常，LCX动脉粥样硬化改变，高位OM弥漫性病变，最重40％～50％狭窄，血流TIMI3级；LAD近段偏心30％～40％狭窄，中段30％～40％狭窄，血流TIMI3级；RCA近段30％狭窄，中远段％闭塞伴大量血栓影，血流TIMI0级（图1）。罪犯血管为RCA，拟行RCA中远段PCI。

　　使用Runthrough导丝顺利通过RCA中远段病变处至其PL远段，经导丝推送Sprinter2.0×15mm球囊至RCA中远段闭塞病变处，准确定位后，以8atm扩张3次，复查造影示残余60％左右狭窄。于RCA中远段串联植入Excel2.5×33mm、3.0×36mm支架各一枚，给予充分后扩后复查造影示支架扩张满意，无内膜撕裂，无血栓形成，血流TIMI3级，退出球囊。术后造影如图2所示。

　　术后给予患者替罗非班（艾卡特?）0.15μg/（kg·min）维持静滴24h，另给予低分子肝素40mgbidih＋阿司匹林mgqd＋替格瑞洛90mgbid。术后随访2个月无MACE事件，患者心绞痛症状消失，可以胜任做家务、上班等体力活动。

病例总结

　　病变处理：急性完全闭塞病变，应尽早开通血管，恢复冠脉血流，改善心肌供血。

　　术中应对：球囊扩张充分，预防术中无复流发生，尽量避免急性血栓形成，保证支架完全贴壁。

　　GPI用药心得：针对NSTEMI患者，应快速充分抗血小板治疗，为支架植入提供保障；替罗非班快速、强效，不增加大出血风险，是院内PCI患者强化抗血小板治疗的成功保障；此外，替罗非班可有效改善心肌再灌注及微循环，实现临床急性期及长期获益；研究显示，替罗非班可显著降低肌钙蛋白阳性的UA／NSTEMI患者急性期30天死亡或再梗风险，且长期获益显著。

病例点评

李运田教授：首先，替罗非班如与肝素联用，可根据患者个体化因素，适当减少肝素用量，以期进一步降低患者出血风险，提高用药安全性。其次，本例患者术后采用替格瑞洛＋艾卡特?＋阿司匹林＋低分子肝素四联抗血小板治疗，就该患者而言，四联抗血小板治疗是否必要？如必要，建议对其用量个体化，并于应用过程中动态评估患者出血风险，常规监测血常规。

曾玉杰教授：第一，就PCI患者抗凝策略而言，指南多推荐于术后抗凝则可由医师根据患者具体情况进行掌控；第二，实践证明，艾卡特?冠脉内应用起效迅速，作用良好，且并发症较少，因此术中球囊预扩后有前向血流时可常规冠脉内推注15mL艾卡特?，以达到快速抑制血小板的效果，术后应用时间则可根据患者血栓负荷而定。

李淑梅教授：就PCI患者术后抗栓策略而言，我中心较少采用替罗非班与低分子肝素联用策略，一般我们会根据患者血栓及出血情况，首先酌情应用艾卡特?24～72h，待艾卡特?停用之后，再应用低分子肝素3～5天，以进一步降低患者出血风险。