//高敏肌钙蛋白
心肌肌钙蛋白(cTn)是心肌组织损伤时可在血液中检测到的特异性高和敏感性好的标志物，是诊断急性心肌梗死(AMI)以及对心脏疾病进行危险分层的良好标志物[1]。高敏肌钙蛋白(hs-cTn)指用高敏感的方法测定肌钙蛋白，有助于探查既往易被漏诊的微小心肌损伤，更早诊断或排除AMI，更合理筛查健康人群中的心血管事件中高危患者，优化临床治疗决策与预后评估[2]。
临床如何解读hs-cTn，如何应用所得到的检测结果，还有哪些hs-cTn的应用难题，本文将对这些问题逐一进行梳理。
01
临床如何解读hs-cTn？
年欧洲心脏病学会(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)／美国心脏病学会(AmericanCollegeofCardiology,ACC)／美国心脏协会(AmericanHeartAssociation,AHA)／世界心脏联盟(WorldHeartFederation,WHF)联合发布的第4次心肌梗死定义更新专家共识中，明确指出肌钙蛋白的临床应用价值，把肌钙蛋白检测作为诊断心肌梗死(myocardialinfarction，MI)的必要条件，并明确强调：应将心肌肌钙蛋白（cTn）的第99百分位参考上限（URL）用作诊断心肌损伤及在特定的临床背景下心肌梗死（MI）的参考阈值[1]。
年AHA/ACC发布的胸痛的评估与诊断指南再次强调了高敏肌钙蛋白是更为理想的胸痛患者的诊断手段[3]。
hs-cTn的应用虽然增加了对心肌损伤检测中的敏感性和诊断准确性，但由于部分临床医生存在对该检测的认识不足，故而产生hs-cTn假阳性率过高的误解。
因此，在讨论临床应用之前，需要临床医生首先明确体现hs-cTn诊断性能的关键指标是哪些。高敏肌钙蛋白的最低可报告限为检出限（LoD）,可以实现对LoD至99thURL内的可靠检测。这是相对于传统肌钙蛋白检测技术的一大提升。因此，对于可疑ACS的患者，hs-cTn浓度与浓度变化是诊断非ST段抬高AMI（NSTEMI）的重要手段。年ESC发布NSTEMI指南中明确将利用hs-cTn结果实现AMI临床0h/1h分诊作为最佳推荐,0h/2h分诊作为次优推荐[2]，这与以往（年指南）推荐的0h/3h分诊相比较，可谓又向前迈进了一大步，不仅提高了整个诊疗环节的效率，也更好的保证了患者有更高的安全性。
02
如何应用所得到的检测结果？
具体的0h/1h分诊流程如图1所示，对于怀疑为心肌梗死的患者，第一次抽血时间作为“0h”，间隔1小时后第二次抽血记为“1h”，因此0h/1h分诊流程意味着患者第一、二次抽血之间相隔1小时。护士应准确记录这两个时间节点，如果未能及时完成1小时（±10分钟）后的第二次抽血，可将时间间隔放大到2h，即所谓的“0h/2h分诊流程”。无论是0h/1h都经过了大型多中心研究验证，而0h/1h分诊流程经过了随机对照研究的验证具有更高的安全性和有效性。
图1.利用hs-cTn进行0h/1h分诊流程图
排除初始心电图为AMI的患者（直接接受侵入性的诊断或干预）后，对于血液动力学稳定、怀疑为NSTEMI的患者，如果其0hhs-cTn如果是极低水平（仅适用于胸痛时间大于3小时的患者），或者0hhs-cTn低水平且1h后hs-cTn浓度变化值（1hΔ）不显著，那么可以直接排除其心肌梗死的可能。报告LoD时30天内报告严重心血管事件的阴性预测值（NPV）约为99%。阴性预测值（NPV）指检验结果为阴性的受试者中全部真正阴性受试者的比例，可反映诊断方法排除非患者的能力。但如果患者0hhs-cTn为高水平，或1hΔ显著，那么临床医生应高度怀疑其为NSTEMI，及时给与进一步的监测或侵入性诊断或干预。排除（rule-out）或高度怀疑（rule-in）急性心梗的患者占到约75%的情况，而其余hs-cTn水平情况都要求进一步的观察，进行3h的再次hs-cTn检测。
hs-cTn报告数值多低才是“极低水平”、“低水平”、“高水平”？1hΔ在什么范围内才叫“不显著”？
这实际上是临床应用hs-cTn检测技术来实现AMI快速分诊的关键问题，也就是上述这些阈值都是试剂特异的，不同试剂所使用的“极低水平”、“低水平”、“高水平”这些都不尽相同。拿西门子Centaurhs-cTnI举例，0h测到hs-cTn小于3ng/L且胸痛时间超过3小时，可排除AMI；在0h测到3-6ng/L,1hΔ3ng/L，可排除AMI；而在0h测到≥ng/L，或1hΔ≥12ng/L，高度怀疑NSETMI。其他厂家的阈值可以见下表：
利用高敏肌钙蛋白进行快速的临床分诊，
实际上依赖于两条底层逻辑：
hs-cTn是一个连续型变量，其水平越高，
患者发生急性心梗的风险也就越高
早期的hs-cTn绝对值变化更有诊断价值
这两条底层逻辑的依托，再加上多中心研究的验证，使得0h/1h分诊流程的临床应用地位越发突出。但尽管如此，不同地区、医院在临床实际操作中对于此点的接受度并不十分统一。在年中国医师协会检验医师分会心血管专家委员会发布的《心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识》中[4]，0h/3h分诊流程仍然占了较大的篇幅。
在0h/3h快速诊断流程（图2）中，
就诊首次hs?cTn水平高于5倍99thURL时，1型AMI的阳性预测值（PPV）高于90%；若3倍于99thURL时，AMI的PPV为50%~60%[5]。
对于初次检测hs?cTn水平介于LoD和5倍99thURL之间的患者，均应在初次采血3h后复测hs?cTn。若初次hs?cTn水平高于99thURL，且0~3h浓度变化≥20%，或初次hs?cTn水平低于99thURL，且0~3h浓度变化≥50%（同时3h的hs?cTn水平高于99thURL），则可考虑非ST段抬高AMI[4]。
图2利用hs-cTn进行0h/3h分诊流程图
03
高敏肌钙蛋白的应用难题有哪些？
看到这里相信大家对于hs-cTn如何在临床应用已经初具了解，但是hs-cTn作为一个相对新兴的检测手段，仍然有不少问题还没有很好的解答。
比如国情特色的“危急值”的设定，目前医疗机构对医院管理、临床工作负荷、疾病诊疗之间互相制约与平衡。鉴于前述5倍99thURL作为截断值时较高的NPV，该值不失为一个可以尝试的选择。医疗机构仍需定期进行复盘，调整最初设置的“危急值”。
再比如99thURL的临床应用是否能够再进行优化也是一个颇具研究热点的话题。从检测的原理来说，有较低个体化指数的检查手段理论上应使用参考改变值(RCV)来解读检查结果，目前市面上的hs-cTn检查，包括西家的hs-cTnI都属与此类（个体化指数0.6）。但是尚无研究能达到如此高度，这被Apple教授指为未来的研究方向[6]。
我们欢迎各位临床医生与实验室提供关于hs-cTn应用的疑问或见解，并将致力于推进该检测手段对于患者临床结局的改善。
参考文献
1.Thygesen,K.,etal.,Fourthuniversaldefinitionofmyocardialinfarction().JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,.72(18):p.-.
2.Collet,J.-P.,etal.,ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation:TheTaskForceforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EuropeanHeartJournal,.42(14):p.-.
3.Gulati,M.,etal.,AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMRGuidelinefortheEvaluationandDiagnosisofChestPain:ExecutiveSummary:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteeonClinicalPracticeGuidelines.Circulation,:p.CIR..
4.中国医师协会检验医师分会心血管专家委员会.心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识[J].中华医学杂志,,(37):-.DOI:10./cma.j.cn-0519-..
5.Roffi,M.,etal.,ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.KardiologiaPolska(PolishHeartJournal),.73(12):p.7-.
6.Sandoval,Y.,etal.,99thpercentileupper-referencelimitofcardiactroponinandthediagnosisofacutemyocardialinfarction.Clinicalchemistry,.66(9):p.-.
作者：西门子临床市场部EmilyFan
来源：西门子医学诊断
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