患者为48岁女性。因间断上腹痛伴胸闷3小时入院。该患者在4年前因子宫肌瘤手术入院时报告曾有梅*感染。当时，快速血浆反应素（RPR）抗体测试结果为阳性，效价为1:16。心电图结果正常。此后，梅*患者未被给予抗生素治疗。无高血压、糖尿病史，无心血管疾病家族史。
入院时查体：心率次/分，血压/75mmhg，双肺无明显罗音，但左下区心尖增大。心音低沉而迟钝。收缩期心尖处可听到3/6级水疱杂音。无明显上腹痛，无反弹痛及肌肉紧张。肋骨下方未触及肝脏和脾脏，并观察到了阴性的墨菲征象。下肢均无明显水肿。还显示了轻度血脂异常（总胆固醇：6.3mmol/L和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：4.21mmol/L）。肌钙蛋白I水平为2.27ng/dL，肌酐激酶-心肌带水平为27.6U/L。免疫常规提示存在梅*抗体(检测结果阳性)，梅*RPR滴度为1:4。心电图(ECG)显示V1-V3导联的病理Q波(图1)。
图1；V1-V3导联的病理Q波
超声心动图显示左心室壁运动分期异常，左心房和左心室增加，主动脉弹性降低。也提示可能有轻度肺动脉高压、严重二尖瓣功能不全(反流面积9.3cm2)、轻度二尖瓣和主动脉瓣反流、左室舒张功能不全(III级)、左室收缩功能降低(射血分数(EF):29%)和心动过速。胸片显示胸心比值为0.69(图2)。
图2：胸片：心胸比0.69
由于患者具体起病时间不清楚，心力衰竭症状已发生，射血分数明显降低。未给予紧急干预治疗。对心脏功能校正的保守治疗、抗血小板、他汀类药物、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和螺内酯进行了治疗。患者没有服用抗生素来治疗梅*。
经过10天的药物治疗，患者未出现明显的心衰迹象。复查超声心动图显示左室相位运动减弱，左室增大，少量心包积液，二尖瓣反流，主动脉瓣轻度反流。左室收缩功能测定值下降(EF:29.8%)。冠状动脉造影结果显示:左侧大动脉闭塞，右侧冠状动脉狭窄严重。右冠状动脉与左冠状动脉形成侧枝(Rentrop评分:3分)(图3)。
图3：右冠状动脉与左冠状动脉形成侧枝(Rentrop评分:3分)
由于患者主要表现为冠状动脉开口处血管受累，不排除动脉炎和梅*损伤。我们回顾了锁骨下动脉和颈动脉的超声检查。开口处无明显斑块和受累。抗核抗体系列检测未见明显异常。由于该患者唯一可观察到的心血管疾病危险因素是LDL-C的轻微升高，而未检测到其他危险因素，因此该病例资料被认为与严重冠状动脉疾病诊断相关的资料不一致。我们认为患者冠状动脉狭窄可能是由梅*引起的冠状动脉血管炎引起的，主动脉无明显受累。该病人可以实行冠状动脉旁路移植（CABG）；然而，病人拒绝手术治疗。
体外膜肺氧合（ECMO）辅助PCI治疗是一种治疗冠心病的方法，由于心功能指数低，与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关的高危因素。术中静脉超声检查右冠状动脉开口严重狭窄，介质不清，纤维斑块，开放后无明显斑块（图4）。
图4：(1)右冠状动脉开口狭窄严重，中膜不清楚，以纤维斑块为主。(2)冠状动脉口外未见明显斑块
左主干开口与主动脉窦之间可见一块纤维组织，大小约2.75×0.68mm（图5），主干上无明显斑块负荷。还观察到前降支有轻度斑块负荷，主要是纤维斑块。
图5：左主干开口与主动脉窦之间可见一个纤维组织肿块，大小约2.75?0.68mm
在右冠开口处放置支架。通过右冠状动脉侧支循环，采用逆行入路打开左冠状动脉闭塞性病变，并在左主干开口处放置支架。术中病情稳定，术后取出ECMO装置。住院期间因低钾、心脏骤停致心室颤动，经复苏后恢复。期间发生胃肠出血。停用阿司匹林，只口服替格瑞洛90mg，每日两次。出院前复查超声心动图显示左室弥漫性运动减弱，二尖瓣和主动脉瓣轻度反流，左室收缩功能下降（EF:40%）。出院后，患者服用西洛他唑、替卡格雷、阿托伐他汀、恩屈司托、美托洛尔和青霉素治疗梅*感染。两个月后，未见明显不适，心电图未见明显异常。超声心动图显示左室内径50.6mm，EF44%，左室壁、前壁、前壁节段性运动异常，左室侧壁运动幅度降低。除二尖瓣轻度反流、主动脉瓣轻度关闭不全、左室收缩功能减退、左室舒张功能减退外，左室相对增大，心尖圆整。总胆固醇水平为4.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇水平为2.9mmol/L。
小结对于无冠心病相关危险因素的AMI患者，必须时刻警惕动脉炎相关疾病。目前，尚未见单纯累及冠状动脉开口的梅*性心血管病患者行选择性PCI治疗的报道。然而，病例报告中，ECMO辅助PCI在患者中取得了积极的治疗效果，为今后AMI患者的治疗提供了参考。对于梅*患者，系统规范的治疗可以预防梅*心血管并发症的发生。未来的后续行动也至关重要。预防内源性支架狭窄，监测大动脉炎及严重主动脉瓣闭锁不全的发生。
医博士编译:LiX,WangX,WangZ,etal.Cardiovascularsyphilis-associatedacute
myocardialinfarction.Medicine(Baltimore).;(7):e.doi:10./MD.00000000000.
作者：毛毛虫
来源：医博士
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